ΥΠΟΔΕΙΓΜΑ ΣΙΣΕΜΑ ΚΑΡΤΑΣ ΕΛΕΓΧΟΥ ΚΑΥΣΑΕΡΙΩΝ

Κάρτα Ελέγχου Καυσαερίων (ΚΕΚ)

ΑΡ. ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ:

ΑΡ. ΠΛΑΙΣΙΟΥ (VIN):

ΤΥΠΟΣ ΟΧΗΜΑΤΟΣ:

ΜΟΝΤΕΛΟ:

ΕΤΟΣ ΚΑΤΑΣΚΕΥΗΣ:

ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ 1^Ης ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗΣ:

ΑΡ. ΔΙΑΝΥΘΕΝΤΩΝ ΧΙΛΙΟΜΕΤΡΩΝ:

ΤΥΠΟΣ ΚΙΝΗΤΗΡΑ:

ΚΑΤΑΛΥΤΗΣ:                    ΝΑΙ        ΟΧΙ                           

ΚΑΥΣΙΜΟ:              ΒΕΝΖΙΝΗ              ΠΕΤΡΕΛΑΙΟ

ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΠΕΛΑΤΗ

ΕΠΩΝΥΜΟ:

ΟΝΟΜΑ:

ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ:

ΤΗΛ.:

ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΕΛΕΓΧΟΥ:

ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΛΗΞΗΣ:

             ΕΠΙΤΥΧΗΣ             ΑΝΕΠΙΤΥΧΗΣ